Ammattilaisille

 Mark Driscoll, P.Eng., PhD

Taustatietoa

Vaikka CP-oireyhtymä on kehityshäiriö, jonka ilmaantuvuus on vain noin 0,2–0,3 % väestöstä [1, 2], ovat siitä aiheutuvat kustannukset korkeimmasta päästä [3].

CP-oireyhtymään liittyvät fenotyyppiset puutteet vaihtelevat potilaan iän ja vamman vaikeuden mukaan. CP-vammaisten potilaiden toimintakyky voidaan määrittää tehokkaasti Gross Motor Function Classification System (GMFCS) -luokittelulla. Toimintakykyä mittaavista testeistä suoriutumisen perusteella CP-vammaiset potilaat luokitellaan viiteen eri tasoon, joista ensimmäisellä toimintakyky on vähiten ja viidennellä eniten rajoittunutta. [4]

Tähän mennessä hoitotoimenpiteillä ei ole juurikaan pystytty parantamaan GMFCS-luokkiin 3, 4 ja 5 kuuluvien vaikeimmin CP-vammaisten potilaiden toimintakykyä tai yleistä hyvinvointia. Tämä potilasryhmä jätetäänkin usein pois hoitomuotoihin liittyvistä tutkimuksista, sillä muutoin lievemmin CP-vammaisilla saadut tutkittujen hoitomuotojen positiiviset tutkimustulokset jäisivät kokonaan varjoon.

Tämän vuoksi vaikeasti CP-vammaisille on tarjolla hyvin vähän juuri heille suunnattuja kuntoutusmenetelmiä. Ehkä tunnusomaisin piirre vaikeasta CP-vammasta kärsivillä potilailla on rajoittunut tai kokonaan puuttuva itsenäinen liikunta- ja toimintakyky. Näiden rajoitusten vuoksi monien vaikeasti CP-vammaisten potilaiden tuki- ja liikuntaelimistössä esiintyy todennäköisesti rappeutumisesta ja surkastumisesta johtuvia muutoksia. Tuki- ja liikuntaelimistön poikkeavasta biomekaanisesta toiminnasta aiheutuu myös aineenvaihduntaongelmia [5]. Tämä rappeuttava kierre tulee pysäyttää CP-vammaisten potilaiden terveyden ylläpitämiseksi, tai se tulee saada kääntymään myönteiseksi kehitykseksi.

Vaikka sidekudoksen merkitystä on viime aikoina alettu korostaa tutkimuksessa, perinteisissä CP-vamman hoitomenetelmissä keskitytään lihasten ja luiden biologiseen ja rakenteelliseen muokkaamiseen. Syynä tähän voivat olla yksinkertaistettujen mittausvälineiden yleinen käyttö ja toisaalta syvälle juurtuneet biomekaaniset tulkintatavat.

ABR-kuntoutuksen uusi lähestymistapa

Verrattuna tavanomaiseen lähestymistapaan Advanced Biomechanical Rehabilitation (ABR) on kuntoutusmenetelmä, jossa pyritään vaikuttamaan paikallisella toistuvalla mekaanisella paineärsytyksellä kudoksiin, joihin ei ole kohdistunut normaalia kehon sisäistä kuormitusta esimerkiksi CP-vammaisen potilaan poikkeavan tuki- ja liikuntaelimistön vuoksi. ABR-kuntoutus on ainoa nimenomaan CP-vammaisille potilaille suunniteltu kaupallinen kuntoutusmenetelmä, jossa keskitytään poikkeavaan ja heikentyneeseen faskiaan eli sidekudokseen (epimysium eli lihasta uloimpana ympäröivä sidekudoskalvo, endomysium eli lihassyytä ympäröivä sidekudostuppi, perimysium eli lihaksen tukikalvo, lihasjänteiden ja nivelsiteiden kiinnittymiskohdat, nivelsiteet ja jänteet). Kuntoutuksen tavoitteena on saada poikkeavat ja heikentyneet kudokset uusiutumaan tai vahvistumaan mekanotransduktion eli mekaanisen solustimulaation avulla. Vaikka ABR-kuntoutuksesta saadut välittömät tulokset ovat samankaltaisia kuin muissakin manuaalisissa kuntoutusmenetelmissä, sen liikkeeseen perustuvaan, toistuvaan mekaaniseen paineärsytykseen perustuva tekniikka edistää kudoksen uusiutumista ja ylläpitoa pitkällä aikavälillä. Tämä on uusi tieteelliseen kirjallisuuteen perustuva lähestymistapa, jossa on pyritty optimoimaan kuntoutuksessa käytetyn, toistuvan mekaanisen paineärsytyksen tiheys, suuruus ja laajuus.

Terapian perusteet

Fysiologisten kudosten stimulaatiohoidolla on jo pitkään saatu aikaan mitattavissa olevaa hyötyä, joista on seurannut toimintakyvyn parantumista [6]. Tällaisen stimulaation välitön hyöty ilmenee sen kykynä alentaa sympaattista tonusta, muuttaa paikallista viskositeettiä (sidekudoksen perusaineen tiksotropiaa) ja näin ollen mahdollisesti parantaa potilaan asento- ja liikeaistiin liittyviä (proprioseptiivisiä) sekä sisäelinten seinämistä tietoa välittävien aistireseptorien (interoseptiivisiä) kykyjä [7].

Manuaalisen terapian pitkän aikavälin hyötyjä koskeva oletus saa tukea siitä periaatteesta, että terveen mekaanisen homeostaasin ylläpitäminen vaatii mekaanista kuormitusta (yksi mekanotransduktioprosesseja säätelevä tekijä) [8].

Edellä mainitut hyödyt voivat teoriassa parantaa paikallisesti kudosten terveyttä ja vahvuutta CP-vammaisten potilaiden neurologisista puutteista riippumatta. Stimulaatiohoito on siten miellyttävä vaihtoehtoinen lähestymistapa vaikeasti CP-vammaisten potilaiden rappeutuneiden tai heikentyneiden kudosten hoitamiseen. ABR-kuntoutuksen säännölliset harjoitteet stimuloivat kudoksia, jotka ovat jääneet vaille normaalia kehon sisäistä kuormitusta ja ärsykkeitä, mikä puolestaan tukee kohteena olevien kudosten uusiutumista.

Kliininen tutkimus

ABR tekee parhaillaan kaksivuotista, useassa eri keskuksessa toteutettavaa prospektiivista kohorttitutkimusta, jossa kartoitetaan ABR-kuntoutuksen vaikutusta CP-vammaisten lasten toimintakykyyn ja hyvinvointiin. Tutkimusprojektin on hyväksynyt Institutional Review Board Services, joka toimii itsenäisenä tutkimuseettisenä toimikuntana.

Tutkimusprotokolla on suunniteltu valitsemalla julkaistussa kirjallisuudessa käytettyjä, hyväksyttyjä tapoja dokumentoida CP-vammaisten potilaiden tuki- ja liikuntaelimistön muutoksia. Prospektiiviseen kohorttitutkimukseen valittiin neljä osa-aluetta: toimintakyky ja hyvinvointi, spastisuus, selkärangan stabiliteetti ja hengityselimistön suorituskyky.

Toimintakyvyn ja hyvinvoinnin arvioinnissa käytetään Gross Motor Function Classification System -luokitusta GMFM-66 [9–13] sekä CPCHILD-kyselyä [14]. Spastisuutta mitataan testaamalla hauiksen lihasrefleksiä [15] ja ranteen klonusta eli lihassupistelua [17] sekä käyttämällä muokattua Ashworthin asteikkoa (Modified Ashworth Scale) [16]. Selkärangan stabiliteettia tutkitaan intra-abdominaalista painetta mitaten sekä ajastettuja stabiliteettitestejä käyttäen [18, 19]. Hengityselimistön suorituskykyä kartoitetaan spirometrillä [20] ja rinnan rakennetta mittaamalla [21].

Alustavat kliiniset tulokset

Tähän mennessä tutkimukseen on osallistunut noin 250 CP-vammaista potilasta. Tulokset ovat lupaavia, ja osoittavat toimintakyvyn kohentuneen kaikilla tutkituilla alueilla. Tulosten alustavissa post hoc -analyyseissä saatiin rohkaisevaa näyttöä sen puolesta, että ABR-kuntoutuksella on saatu aikaan positiivisia muutoksia potilaiden toimintakyvyssä ja hyvinvoinnissa. Tutkimus päättyi kesäkuussa 2012, ja sen tulokset tullaan julkaisemaan virallisesti myöhemmin. CPCHILD -kyselyn avulla kerätyn aineiston alustavassa analysoinnissa on jo kuitenkin havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja, niin että potilaiden hyvinvoinnin voidaan luotettavasti todeta kohentuneen tutkimuksen aikana. Karkeamotorista toimintaa kuvaavan GMFCS-luokituksen tason 4 potilaiden tulokset nousivat kolmella pisteellä eli 5 % (p=0.04) ja 10 pisteellä eli 18,5 % (p<0,05). Selkärangan stabiliteetin (CP-vammaisen potilaan kyky säilyttää istuma-asento itsenäisesti) mittaustulokset ovat lupaavia.

Ylävartalon kannattelukyvyn on havaittu kohentuneen tutkimuksen aikana. Selkärangan stabiliteetin lisääntyminen näyttää lisäksi tukevan tuloksia kohonneesta intra-abdominaalisesta paineesta. Tällainen tulosten keskinäinen vastaavuus osoittaa niiden välisen riippuvuussuhteen, joka on havaittu myös useissa aiemmissa tutkimuksissa [18, 22–23], ja vastaa ABR-kuntoutuksen kantavaa ajatusta: intra-abdominaalisella paineella sekä kuormituksen tasapuolisella jakautumisella ympäröivissä rakenteissa/ kalvoissa/faskiassa on suuri merkitys CP-vammaisten henkilöiden tuki- ja liikuntaelimistön poikkeavassa toiminnassa.

Lopullisia tuloksia saadaan tietenkin vasta tutkimuksen valmistuttua. Edellä esitetyt seikat antavat kuitenkin aihetta odottaa hyviä tuloksia.

CP-vamman vaihtoehtoisten hoitomuotojen lääketieteellinen merkitys

ABR luokitellaan vaihtoehtoiseksi hoitomuodoksi, mikä tarkoittaa, etteivät terveysviranomaiset ole vielä hyväksyneet sitä viralliseksi hoitomuodoksi. Se ei kuitenkaan tarkoita, etteikö hoitomuotoa olisi testattu. Erheellisiin käsityksiin vaihtoehtohoidoista vaikuttaa se, että alaa varjostavat itseään joka vaivaan tepsiviksi mainostavat vaihtoehtoiset hoitomuodot, joiden epämääräiset lupaukset ovat parhaassakin tapauksessa vähintäänkin kyseenalaisia. Poikkeavaan kehitykseen liittyvä karu totuus on kuitenkin se, ettei helppoja ratkaisuja ole olemassa, mikä saa etsimään jatkuvasti uusia ja parempia hoitomuotoja.

On kuitenkin mielenkiintoista ja hämmentävääkin huomata, että CP-vammaan liittyvät vaihtoehtoiset hoitomuodot, joita innokkaat vanhemmat usein kannattavat, joutuvat terveydenhuollon ammattilaisten käsissä niin tiukan tieteellisen tarkastelun kohteeksi, etteivät edes nykyään tavallisina pidettävät ja hyväksytyt hoitomuodot läpäisisi sitä seulaa. Viranomaisten luonnollisesti odotetaan ja toivotaan tarkastelevan kaikkia teettämiään tutkimuksia äärimmäisen yksityiskohtaisesti. On kuitenkin muistettava, että myös vaihtoehtoisten hoitomuotojen joukosta löytyy sellaisia hoitomuotoja, joiden kehittämisessä on noudatettu tiukasti samoja tieteellisiä toimintatapoja, jotka ovat olleet myös nykyään virallisen aseman saaneiden hoitomuotojen kehityksen taustalla.

Faskian merkitys

Kuluneen vuosikymmenen aikana faskian eli sidekudoksen toiminnallisesta merkityksestä on saatu paljon tutkimustietoa, joka muodostaa vankan pohjan faskian merkityksen ja siitä kertomisen tueksi. Faskia on ollut tapana sivuuttaa ja sitä on pidetty passiivisena kudoksena, jolla ei ole merkittävää toiminnallista vaikutusta päivittäisessä elämässä, mutta tämä käsitys on vanhanaikainen, eikä pidä paikkaansa. Vaikka faskia onkin luonteeltaan passiivista, sillä on tärkeä tehtävä kuormituksen jakautumisessa ja tuki- ja liikuntaelimistön tukemisessa. Jo pelkän faskiakudoksen runsaan määrän elimistössämme tulisi olla riittävä syy arvioida sen tehtäviä uudelleen. Lisäksi faskia kuluttaa fysiologisista kudoksista ehkä vähiten energiaa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö sen toiminnallinen merkitys olisi huomattava, sillä faskia päinvastoin puoltaa yleistä käsitystä siitä, että kehomme pyrkii evoluution ajamana jatkuvasti kohti korkeaa hyötysuhdetta ja liikkumisen optimointia. Ei siis liene yllättävää, että sekä valtavirtaan kuuluvilla että vaihtoehtoisilla faskiakudoksiin keskittyvillä hoitomuodoilla on saavutettu loistavia tuloksia.

Faskian merkitys CP-oireyhtymässä

On yleisesti tiedossa, että fysiologisten kudosten terveys riippuu kuormituksesta, toisin sanoen ärsytyksestä. CP-vammaisten poikkeavaa tuki- ja liikuntaelimistöä tutkittaessa olisi aina pohdittava seuraavaa kysymystä, jonka pitäisi olla terveydenhuoltoalan ammattilaisille itsestään selvä: Millaiset ovat tällaisen vääristyneen mekaanisen ympäristön pitkäaikaisvaikutukset? Useat tutkimukset ovat vahvistaneet vastauksen: CP-vammaisten potilaiden fysiologisten kudosten rakenteissa ja ominaisuuksissa on keskivertoa enemmän häiriöitä. Ehkä vieläkin tärkeämpää on huomata, että akuuttien sairauksien hoitoon suunniteltuja perinteisen terveydenhuollon hoitomuotoja ei välttämättä voida soveltaa suoraan poikkeavasta mekaanisesta ympäristöstä aiheutuviin monisyisiin ongelmiin, joista CP-oireyhtymän kaltaisissa kroonisissa tiloissa on kyse. On ymmärrettävä, että jos halutaan päästä kuntouttaviin tai pysyviin tuloksiin, pelkkä yksittäisten ongelmien ratkaiseminen ei riitä, vaan on taisteltava ongelmien aiheuttajia vastaan. ABR:n kaltaiset hoitomuodot, joissa pyritään selvittämään potilaalle ominaisten fysiologisten heikkouksien alkuperä ja työskentelemään kudoksen uusiutumisen ja toiminnallisen yhtenäisyyden puolesta, voivat tarjota kokeilemisen arvoisen, tieteeseen perustuvan tien kuntoutumiseen.

Intra-abdominaalinen voima

Viime vuosikymmenten aikana uudet tutkimustulokset ovat korostaneet intra-abdominaalisen paineen merkitystä selkärangan stabiliteetille. Intra-abdominaalisen paineen, poikittaisen vatsalihaksen sidekudoskalvon kiinnittymisen ja palleapilareiden on osoitettu vaikuttavan selkärangan instabiliteettiin. Ilmiö on tunnettu jo pitkään, ja sen arkipäivän sovelluksiin kuuluvat painovöiden käyttö sekä keskivartalon vahvistamista koskevat lääketieteen ammattilaisten suositukset, joilla pyritään parantamaan selkärangan stabiliteettia ja helpottamaan alaselän kipuja. Selkärangan stabiliteettiin voimakkaasti vaikuttavan torakolumbaalisen faskian esijännityksen ja vatsalihasten supistuksen aiheuttaman intra-abdominaalisen paineen välistä yhteyttä on käsitelty alan kirjallisuudessa jo 40 vuoden ajan. Näin ollen on entistä tärkeämpää pitää faskia terveenä alueilla, joille tällaista painetta kertyy.

Selkärangan stabiliteetin ongelmat ovat yleisiä CP-vammaisilla potilailla ja ne rajoittavat heidän kykyään istua ilman tukea. Lisäksi vatsalihasten heikkouteen liittyy usein hengityksen pinnallisuus, ja heikkous voi johtaa ylä- ja alavartalon näkyvään diskonnektioon. ABR-menetelmässä uskotaan, että heikentynyt vatsalihasten alue (ja siihen liittyvä passiivinen painevastus, johon vaikuttaa torakolumbaalisen faskian lujuus) on CP-vammaisilla potilailla yksi selkärangan instabiliteettiin johtavista tekijöistä. Edellä esitettyjen tieteellisten tutkimustulosten perusteella tämä hypoteesi ansaitsee lisätutkimusta, jota parhaillaan tehdäänkin. ABR-menetelmässä pyritään aktiivisesti harjoittamaan passiivisella tavalla vaille normaalia kehon sisäistä kuormitusta jäänyttä sidekudosta tässä kehonosassa siihen kohdistetulla toistuvalla paineärsytyksellä.

ABR-tekniikka

ABR-menetelmässä käytetään toistuvaan mekaaniseen paineärsytykseen perustuvaa tekniikkaa. Tekniikalla pyritään vaikuttamaan kudoksiin kevyellä, 1–3 prosentin suuruisella paineärsytyksellä. Näin luodaan mekaaniset olosuhteet, joiden on osoitettu edistävän kudosten uusiutumista, kun liikettä toistetaan noin 60 minuutin ajan. Aikavaatimuksen vuoksi ABR-kuntoutuksessa terapiatekniikka opetetaan vanhemmille, jotta he voivat tehdä harjoitteita kotioloissa. Koska kuntoutustekniikassa ei ole vaaraa kudokseen kohdistuvan mikrotrauman aiheuttamisesta (sidekudoksen mikrotason negatiivinen muutos alkaa noin 3–8 prosentin kuormituksessa), vanhempien on ohjattuina turvallista toimia terapeutteina.

ABR-terapeutit perehdyttävät ja tukevat vanhempia, jotta nämä oppisivat hallitsemaan toistuvaan paineärsytykseen perustuvan kuntoutustekniikan. Lisäksi vanhempien saatavilla on ABR-painemittari, jolla tarkkaillaan lapseen kohdistetun paineen määrää harjoitteen aikana ja joka hälyttää, jos painetta on liikaa. Vanhempien avuksi on tarjolla myös mekaaninen ABR-laite. Tämä patentoitu ja terveysviranomaisten hyväksymä laite on huolellisesti kalibroitu ja automatisoitu jäljittelemään lapseen kohdistuvaa haluttua terapeuttista liikettä.

ABR-kuntoutusta käsittelevät tieteelliset julkaisut ja esitelmät:

Julkaisut:

Driscoll, M. and Blyum, L., The presence of physiological stress shielding in the degenerative cycle of musculoskeletal disorders. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010, 15:3; s. 345-342.

Driscoll, M. and Blyum L., The offset of mechanical homeostasis in cerebral palsy, Medimond International Proceedings, 2010: s. 107-113.

Beck, D. “Cerebral Palsy: Update 2011—Interview with Mark Driscoll.” American Academy of Audiology. 2011: http://www.audiology.org/news/Pages/20110202.aspx.

Sommer K. A considerable beneficial treatment method for children with Cerebral Palsy? Deep tissue manipulative bodywork in comparison to classic rehabilitation in Cerebral Palsy. International Physiotherapy program. 2010 Thesis. Groningen, Alankomaat.

Esitelmät:

Driscoll, M. and Blyum, L., 2009, The Influence of Altered Mechanical Properties in Hypertoned Fascia on Muscle Activational Strategies. Second International Fascia Research Congress, Amsterdam, Alankomaat, Vrije Universiteit.

Driscoll, M. and Blyum, L., 2009, The Presence of Physiological Stress Shielding in Load Bearing Articulation of Patients with Cerebral Palsy. 3rd International Cerebral Palsy Conference, Sydney, Australia, Sydney Convention and Exhibition Centre.

Blyum, L. 2009, ABR – Heresy in Physical Rehabilitation, Australia, University of Sydney

Driscoll, M. and Blyum, L., 2009, Stress Allocation in Cerebral Palsy: A Process Governed by Physiological Properties. A global status quo on Cerebral Palsy, with a view to the future, Utrecht, Alankomaat, Het Vechthuis.

Driscoll, M. and Blyum L., 2010, The offset of mechanical homeostasis in cerebral palsy. 8th Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Limassol, Kypros

Driscoll, M. and Blyum, L., 2011, Home based and family centered treatment of cerebral palsy. 27th Annual Pacific Rim International Conference on Disabilities, Honolulu, Hawaii

Lähteet:

1. Nelson KB and Elleberg JH, Epidemiology of cerebral palsy. Adv. Neuro., 1978. 19: s. 421-435.
2. Stanley F, Blair E, and Alberman E, Cerebral Palsies: Epidemiology and causal pathways. Clinics in Developmental Medicine. Vol. 151. 2000: Mac Keith Press.
3. Prevention, C.f.D.C.a., Economic costs associated with mental retardation, cerebral palsy, hearing loss, and vision impairment–United States, 2003, in MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004. s. 57-59.
4. Palisano R, et al., Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology, 1997. 39(4): s. 214-223.
5. Bauman W, The potential metabolic consequences of cerebral palsy: inferences from the general population and persons with spinal cord injury. Developmental Medicine and Child Neurology, 2007. 51(S4): s. 122-129.
6. Currier DP and Nelson RM, Dynamics of Human Biological Tissues. 1995, F.A. Davis Company: Philadelphia.
7. Schleip R, Fascial plasticity – a new neurobiological explanation: Part 1. J of Bodyworks and movement therapies, 2002. 7(1): s. 11-19.
8. Weinans H and Prendergast P, Tissue adaptation as a dynamic process far from equilibrium. Bone, 1996. 19(2): s. 143-149.
9. Wong, E.C. and D.W. Man, Gross motor function measure for children with cerebral palsy. Int J Rehabil Res, 2005. 28(4): s. 355-9.
10. Vos-Vromans, D.C., M. Ketelaar, and J.W. Gorter, Responsiveness of evaluative measures for children with cerebral palsy: the Gross Motor Function Measure and the Pediatric Evaluation of Disability Inventory. Disabil Rehabil, 2005. 27(20): s. 1245-52.
11. Natroshvili, I., et al., Prognostic value of gross motor function measure to evaluate the severity of cerebral palsy. Georgian Med News, 2005(126): s. 45-8.
12. Nordmark, E., G. Hagglund, and G.B. Jarnlo, Reliability of the gross motor function measure in cerebral palsy. Scand J Rehabil Med, 1997. 29(1): s. 25-8.
13. Russell, D.J., et al., The gross motor function measure: a means to evaluate the effects of physical therapy. Dev Med Child Neurol, 1989. 31(3): s. 341-52.
14. Narayanan, U.G., et al., Initial development and validation of the Caregiver Priorities and Child Health Index of Life with Disabilities (CPCHILD). Dev Med Child Neurol, 2006. 48(10): s. 804-12.
15. Dick, J.P., The deep tendon and the abdominal reflexes. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2003. 74(2): s. 150-3.
16. Yam, W.K. and M.S. Leung, Interrater reliability of Modified Ashworth Scale and Modified Tardieu Scale in children with spastic cerebral palsy. J Child Neurol, 2006. 21(12): s. 1031-5.
17. Futagi, Y., K. Otani, and M. Goto, Prognosis of infants with ankle clonus within the first year of life. Brain Dev, 1997. 19(1): s. 50-4.
18. Hodges, P.W., S.C. Gandevia, and C.A. Richardson, Contractions of specific abdominal muscles in postural tasks are affected by respiratory maneuvers. J Appl Physiol, 1997. 83(3): s. 753-60.
19. Shirley, D., et al., Spinal stiffness changes throughout the respiratory cycle. J Appl Physiol, 2003. 95(4): s. 1467-75.
20. Rothman, J.G., Effects of respiratory exercises on the vital capacity and forced expiratory volume in children with cerebral palsy. Phys Ther, 1978. 58(4): s. 421-5.
21. Arima, M., et al., Congenital minor anomalies in mentally retarded children. Proc Aust Assoc Neurol, 1968. 5(1): s. 177-82.
22. Hodges, W. and Gandevia, S. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diagram. J Appl Physiol, 89: 967-976
23. Hodges P, Cresswell A, Daggfeldt K, and Thorstensson A. Direct evidence for a mechanical effect of intra-abdominal pressure on the human spine (Abstract). 27th Annual Meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine Adelaide Australia April 6–13 2000. Toronto, ON, Canada: Int. Soc. For Study of Lumbar Spine, 2000, s. 262

Tekstin ovat kääntäneet Helsingin yliopiston englannin kääntämisen opiskelijat Jenny Hurtola, Hanna Karkulahti, Jonna Latva-aho, Kirsi Maavuori, Emilia Rajas, Leena Sihvonen, Essi Suominen, Sofia Timonen, Janniina Väänänen, Viivi Wahlstedt ja Mirva Öhman osana Mari Pakkala-Weckströmin lääketieteen ja biologian syventävää kurssia 2014.